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保險制度、醫院、醫生

法國醫療保險以行業為基礎，由各種各樣制度組成，大致分為覆蓋國民80% 的利用者保險制度、自營者保險制度、特別制度、農業一般制度4種。投保者保險費由徵收機構(ACOSS)負責徵集，所收保險金國家級歸全國利用者醫療疾病基金(CNAMTS)，地方級歸地方疾病基金(CRAM)，縣級歸初級疾病基金(CPAM)運營。在這种醫療保險制度下，法國人可以根據這4種制度選擇投保，並按規定支付保險金。如80%國民投保的一般制度，投保人看病有充分選擇醫療機構的自由，就診支付診療費後憑醫生收據(藥物憑藥店藥房收據)由疾病基金補償。補償率因疾病、藥物種類不同而有差別，如開業醫一般醫療行為補償70%，一般藥物補償65%，維生素和胃藥等(安慰劑)補償35%。由於個人承擔部分醫療費，促進了非營利互助會形式補助制度的發展。

在法國，醫院按其診療能力和規模分為地區中心醫院、一般中心醫院、中心醫院、地區醫院、特殊醫院(癌、精神疾患等)、短期療養設施、長期療養設施。這些醫院24小時都能夠接收患者，經認可符合參加保險服務的醫院根據前一年度活動實績向負責部門提出設施計劃和預算計劃，其內容妥善性經審查後，次年度預算金按月總計支付。現在總支付收入約佔醫院收人的80% ，由於按月平均支付費用，經營狀況較為穩定。法國將臨床診所和綜合醫院統稱為私立醫院，主要起到急性期醫療的重要作用。這些醫院平均床位80張，其辦院主體為個人、私立法人、企業等。患者到這些設施住院時，醫療費支付與公立醫院大致相同，所以私立醫院的醫生不僅從供給制取得收入，而且還可以從患者診療費中提取。

法國醫生可分為專科醫生和一般醫生。為了成為專科醫生，從醫學部畢業經有關實踐競爭考試合格後，還需接受4—5年的專門教育。考試不合格者和希望成為一般醫生者，經2年研修後，多半從事自由開業醫生。一般醫生和專門醫生診療科目要求嚴格遵守醫療行為規範，不得從事規定以外的醫療行為。專門醫生和一般醫生從事相同的醫療行為，其報酬並不相同。開業醫行醫報酬由疾病基金與代表醫師的勞動工會間簽約支付。

醫療費受到挑戰

1970年以後，隨著國家經濟的低落，保險費收人難以增加，在自主運營的原則下，社會保險基金陷於慢性赤字。在這種狀況下，政府為了消減赤字進行了多種改革，其措施主要是增加投保者保險費率和消減補償率。由於投資者實際收入下降，隨之購買保險率也就下降。在經濟停滯和失業者增加的情況下，社會保險通過增加保險費率運營，就成為保險業不景氣惡性迴圈原因之一。法國政府將控制醫療費政策重點由需要方向供給方轉移，如根據地方醫療計劃，適當限制病床數和高額醫療器械數目，規劃和限制醫學部學生數量，公立醫院服務設施引進總額預算供給制等。這些措施雖然取得了一定成效，但是其妥善性尚存疑問。

法國政府在醫療費的控制上推出了一系列的政策，主要在以下幾個方面進行醫療體制的改革： 促進醫療保險制度的一體化和對醫療費的控制。 著重對醫療提供機構進行改革，同時引進品質管理。 促進老齡年薪財政的平衡化，以及建設自立保障制度。 家屬醫療基金制度的改革。明確社會保障制度中各相關組織的責任。 進行財政改革等。

議會確定醫療費總額

在法國當某疾病基金保險額出現赤字時，通常是從其他基金進行財源調整彌補，其主要形式是由家屬醫療基金向其他部門補充，以保證醫療保險制度一體化聯營。這就要求各部門在公平制度下制訂保險費率，合理徵收。在現有的行業和地區保險組織基礎上，發展家屬醫療基金，不斷擴大疾病保險業務。為達到社會保障彌補赤字目的，法國政府從1996年1月引進了社會保障補償稅：徵收相當收入的0.5%目的稅。

引進醫療費總額規劃制度，是法國醫療費改革最果斷的措施之一。醫療費總額係指社會醫療費、公立醫院醫療費、私立醫院醫療費、自由開業醫醫療費4個醫療費的總和，它是由議會確定的。根據該年度設施計劃和前年度醫療活動業績，確定該年度活動預算，並按其總的支付方式運營，其決算由地方會計檢察院和地方醫院廳檢查。進而將結果報經中央會計檢察院研究後報告議會。議會根據報告和有關全國公眾衛生會議醫療服務優先程度等意見書，對國家和疾病基金預算案進行審議，並做出決議。然後將確定後的國家預算額，按照各地方提供的醫療服務設施實際和醫療服務狀況進行分配。各地方分配到的預算額再由地方醫院廳分配到地區各設施。需要指出的是，在自由開業醫醫療費方面是先由國家和基金根據前年度的醫療費分析結果確定總額，然後基金與醫師工會簽訂協議，按照總額確定目標額和診療報酬。無正當理由提供醫療行為其醫療費超過目標額時，醫生完全自行負責，超過醫療費部分返還基金。在保證品質方面，為使醫生能夠自覺為控制醫療費做貢獻，1994年以後引進有約束力的醫療指標，該指標是由全國醫療評價開發機構組織國內外專家一致討論確定的。醫生按照該指標給患者診療後必須開出收據，若不遵守該指標，根據其違反的嚴重性，將給予停止支付疾病基金和剝奪協議醫師資格等處罰。

完善醫療管理體制

法國的醫院是由地方社會衛生局(DRASS)和地方疾病基金(CRAM)共同參與管理。醫院根據地方醫療計劃制訂內科、外科、婦科等病床數，同時規定高額醫療器械的設置數量。醫院調整病床和診療科，或新增高額醫療器械時，需每年向DRASS提出計劃，接受DRASS的審查，並由DRASS的公共衛生和社會問題負責官員分別對其醫療內容、財務、法律等方面進行檢查。經檢查認可後，參加保險服務的公立醫院按設施計劃運營，總額預算由初級疾病基金(CPAM)支付，參加保險服務的私立醫院則與CRAM簽約， 費用由保險服務基金支付。加入該體系的公立醫院服務設施和私立醫院同屬地方醫療計劃，其支付方式不同點是總額支付和協議方式。由於醫院每年醫療費增加率是由國家提出的，通常公立醫院超過目標值大於私立醫院。為了使公立醫院和私立醫院的醫療費和醫療資源公正合理分配，法政府分別在24個地方設立地方醫院廳(ARH)，由DRASS和CRAM代表組成執委會，任務是確定醫院醫療費(公立、私立)的分配額，對病床、診療科、高額醫療器械進行認證，以及地方醫療計劃的制訂。為進一步提高醫院的醫療品質。要求所有醫院必須向ARH提出今後5年內品質評價報告，ARH 在分析各單位經費和醫院整體服務品質評價的基礎上，進行預算分配和地方醫療計劃設施統一調整。以前法國醫生出診病歷需要送達疾病基金後只記載編號和記分，疾病基金對具體診療內容不明。如KC—50表示外科處置50分，相當於闌尾等手術。1991年醫院改革法實行醫院資訊計劃報告義務，要求醫療行為內容和相應經費向管理會計基金和國家報告。自1997年，無論公私的全國所有醫院採用分類方式報告地方醫院廳，這樣醫院的醫療內容就透明，國家也能夠合理制訂預算，同時也能成為消除醫療費地區差別，從而使醫療費分配由發達的地區向欠發達的地區傾斜。1994年，法政府採用醫療管理記錄和健康記錄製度，其目的是管理檢查、給藥等醫療服務記錄，這對管理患者亂就醫，控制必要的醫療服務(尤其是重復就醫和不切實際住院)，提供緊急醫療情報都有一定幫助。醫生可以參考患者的診療記錄(含其他醫生記錄)進行診療，其診療內容記入電子病歷卡，並通過網路系統轉送到疾病基金機構，這對選取資訊、醫療費分析、資訊利用、防止患者匿名、保護患者個人隱私都具有重要作用。

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